OTC類似薬が保険から外れる？いま議論されていること

病院で処方される薬のうち、ドラッグストアで購入できる市販薬と成分がほぼ同じ薬について、保険での扱いを見直す話し合いが国で進んでいます。名前が挙がっているのは、日ごろから身近に使われている薬です。見直しの理由から今後の流れ、受診のときに役立つポイントまで、制度の基本をひとつずつ解説します。

OTC類似薬とは

現在議論が進む保険適用の見直しを理解するうえで、まず知っておきたいのが「OTC類似薬」です。OTC類似薬の定義、市販薬やジェネリック医薬品との違い、見直しの対象として挙がっている薬の例を順番に解説します。

OTC類似薬の定義

OTC類似薬とは、医療機関で処方される薬（医療用医薬品）のうち、薬局やドラッグストアで買える市販薬と成分や効果がほぼ同じ薬のことです。法律で定められた言葉ではないものの、厚生労働省は成分や使い方、1日に使える量の上限が市販薬と同じ医療用医薬品を対象として選んでいます。医療機関で処方される薬でありながら、市販薬で置き換えられる薬ともいえます。

OTC医薬品・ジェネリック医薬品との違い

OTC医薬品は処方箋なしに薬局やドラッグストアで自分で選んで購入でき、費用は全額自己負担となります。一方のOTC類似薬は医師の処方箋が必要で、健康保険が使えるため、年齢や所得に応じて1割から3割の負担で受け取れる点が大きな違いです。

ジェネリック医薬品は、新薬の特許が切れた後に別の製薬会社が同じ成分・同じ量で製造した医療用医薬品です。ほかの処方薬と同じく健康保険が使えるうえ、新薬より価格が低く設定されているため、患者さんの負担を抑えられます。

対象となっている主な医薬品の例

現在、保険適用の見直しが検討されているOTC類似薬には、日常生活でよく使われる薬が多く含まれています。主な種類は、熱や痛みを和らげる解熱鎮痛薬、かぜの症状に対応するかぜ薬や咳止め・痰切り、胃痛や胸やけを抑える胃薬などです。さらに、花粉症などに使われる抗アレルギー薬、腰痛や肩こりに使う湿布などの痛み止め、乾燥肌のケアに使う保湿剤、便秘薬やうがい薬も含まれます。

OTC類似薬の保険適用除外が検討される背景といま議論されていること

保険適用を見直す動きには、国の医療保険制度を将来にわたって続けていくための考え方が関係しています。見直しが検討されるようになった理由と、話し合いがどこまで進んでいるのかを解説します。

検討される背景

OTC類似薬の保険適用除外が検討される背景は、主に医療費の抑制と公平性の確保の2つです。以下より詳しく見ていきましょう。

①医療費の抑制

1つ目の理由は、増え続ける医療費を抑えることです。国全体の医療費が増えるなか、市販薬と同じような効果を持つ処方薬について、保険でまかなう範囲を見直す取り組みが進んでいます。OTC類似薬にかかる保険の支出を減らすことで、働く世代が支払う保険料の急な値上がりを防ぐ狙いがあります。医療保険制度を将来にわたって安定して続け、必要な医療を社会全体で支えられる仕組みを整えることが目的です。

②公平性の確保

2つ目の理由は、薬の手に入れ方による負担の差を小さくし、公平性を保つことです。仕事などで忙しく医療機関に行く時間が取りにくい人は、ドラッグストアなどで市販薬を全額自己負担で購入しています。一方、同じような効果の薬を医療機関で処方してもらう人は、保険が使えるため少ない自己負担で手に入れられます。薬の入手方法によって生まれる支払額の差を整え、市販薬を自分で購入している人との釣り合いをとることが、見直しの狙いです。

現在議論されていること

現在は、見直しの対象となる薬の範囲や、実際の運用ルールについて話し合いが進んでいます。

対象として挙がっているのは、風邪薬や解熱鎮痛薬、アレルギーを抑える薬、湿布薬などで、77成分・1000品目を超える規模です。ただし、市販薬にはない効き目や使い道を持つ薬は医療機関専用の薬として扱い、対象から外す方向で調整が行われています。あわせて、子どもやがん・難病で治療を続けている患者さん、所得の低い人、入院中の人など、追加の負担を求めない対象の範囲も検討中です。

将来的には、対象となる薬を増やすことや、患者さんが支払う負担の割合を引き上げることも話し合われる可能性があります。

OTC類似薬の保険適用除外はいつから？実施時期と自己負担額

病院で処方されている薬について保険適用の扱いが変わると聞くと、始まる時期や毎月の支払いが気になるものです。国で話し合われている新しい仕組みの内容と、実施が見込まれる時期、窓口で支払う金額の目安について、具体的な計算例を交えながらわかりやすく紹介します。

完全除外は見送り「一部保険外療養」の設置

OTC類似薬を公的医療保険の対象から完全に外す案は、医療関係者などの意見をふまえて見送りとなりました。代わりに設けられるのが、保険の枠組みを残しながら薬剤費の一部を患者さんが負担する「一部保険外療養」という新たな制度です。

対象の薬を使う場合、薬剤費の4分の1にあたる特別の料金と、保険が適用される部分の自己負担額を合わせて支払います。子どもや慢性の病気で治療を続けている患者さんなどには負担への配慮を設ける方向で、制度づくりが進められています。

実施時期の見込み

「一部保険外療養」は、令和9年（2027年）3月ごろの開始が見込まれています。厚生労働省や専門家の検討会では、対象となる薬の具体的な選定や、負担に配慮する範囲などについて話し合いが続いています。受診する方や医療現場がスムーズに新制度へ移行できるよう、事前の周知や準備期間も設けられる予定です。日々の治療や処方に関わる内容のため、国や自治体から今後発表される最新情報やスケジュールを確認しておくとよいでしょう。

保険外負担額の目安

一部保険外療養における特別の料金は、対象となる薬の薬剤費の4分の1が目安とされています。患者さんが支払う金額は、特別の料金と、残り4分の3にあたる保険対象部分の自己負担額を合わせたものです。

窓口負担が3割の場合の計算例は以下のとおりです。

《例》 1錠20円の薬を1日2錠、30日分（合計60錠・薬剤費1,200円）処方された場合

• 特別の料金（1錠あたり5円 × 60錠）：300円
• 保険対象の費用（1錠あたり15円 × 60錠）：900円
• 保険対象部分のの自己負担額（3割負担）：900円 × 0.3 ＝ 270円
• 支払う患者負担の総額：300円（特別の料金） ＋ 270円（保険対象分） ＝ 570円

一部保険外療養の対象となるOTC類似薬一覧

対象となる薬には、日ごろの体調管理や肌のお手入れなどで処方される、なじみのある薬が多く含まれています、ただし、対象の薬であっても、条件によっては通常どおり保険が適用されます。普段使っている薬と照らし合わせながら、ひとつずつ確認していきましょう。

対象となる77成分

病院で処方される薬（医療用医薬品）のうち、市販薬と成分や使い方が同じで、市販薬に置き換えやすい77成分が一部保険外療養の対象に選ばれています。代表的な成分名は次のとおりです。

解熱鎮痛消炎剤	イブプロフェン、ジクロフェナクナトリウム、ロキソプロフェンナトリウム水和物など
抗アレルギー薬	エピナスチン塩酸塩、フェキソフェナジン塩酸塩、ベポタスチンベシル酸塩など
抗真菌薬	イソコナゾール硝酸塩、テルビナフィン塩酸塩、ブテナフィン塩酸塩など
ステロイド外用薬	デキサメタゾン、ヒドロコルチゾン酪酸エステル、ベタメタゾン吉草酸エステルなど
胃腸薬・緩下剤	イトプリド塩酸塩、酸化マグネシウム、ピコスルファートナトリウム水和物など
皮膚保湿・保護剤	尿素、白色ワセリン、ヘパリン類似物質など
殺菌消毒剤	エタノール、クロルヘキシジングルコン酸塩、ポビドンヨードなど

一部保険外療養が生じないケース

対象の77成分に含まれる薬でも、処方の目的や患者さんの状況によっては、特別の料金の負担なく通常どおり保険が適用されます。主なケースは、市販薬の効能に含まれない症状への処方と、特別の料金を求めない条件に当てはまる患者さんへの処方の2つです。

OTC医薬品では対応できない効能・効果での処方

同じ成分の薬であっても、処方薬と市販薬では、認められている効果や使い道が異なることがあります。医師が診断した病気や症状が市販薬の効能に含まれない場合は、一部保険外療養の対象外となり、追加の負担なく処方を受けられます。例えば、抗アレルギー薬を蕁麻疹や皮膚の病気に伴うかゆみに処方するケースや、保湿剤をケロイド（傷あとが赤く盛り上がった状態）の治療・予防に使うケースが該当例です。市販薬の効能の範囲を超える病気や症状への処方には、従来どおり保険が適用されます。

特別負担を求めない患者の範囲

患者さんの事情や病状に応じて、一定の条件を満たす場合は特別の料金の負担が不要になります。対象となるのは、18歳に達する年度末までの子どもや、生活保護を受けている人です。がんや指定難病の治療で対象の薬を使う患者さん、入院中の患者さんも、追加負担の対象外です。さらに、検査や処置のために一時的に処方される場合や、1年を通して続けて使う必要があると医師が判断した場合も、通常どおり保険が適用されます。治療内容や患者さんの状況に合わせて、負担が増えない仕組みが整えられています。

OTC類似薬の制度変更に向けて患者が知っておきたいこと

OTC類似薬をめぐる制度は、今後の議論を通じて少しずつ形が決まっていきます。基本を早めに知っておくと、受診するか市販薬を使うかを自分で判断しやすくなります。患者さんに押さえてほしいポイントは次の3つです。

保険が使えなくなるわけではない

一部保険外療養の対象の薬であっても、保険は引き続き使えます。今回の制度改正では、対象の薬について、薬剤費の4分の1が保険の対象外となります。令和9年3月以降に対象の薬を処方された場合は、4分の1にあたる特別な料金と、残りの4分の3に保険を適用した自己負担額を合わせて支払う予定です。診察や検査など薬以外の費用には、これまでどおり保険が適用されます。

負担が免除される範囲を確認する

特別の料金が発生する薬でも、一定の条件にあてはまる人は負担が免除される方向で検討が進んでいます。対象として挙げられているのは、子ども、がんや難病の患者さん、所得の低い人、入院中の人です。さらに、国などが医療費を負担する制度（公費負担医療）を利用している人や、生活保護を受けている人も含まれる見通しです。医師が長期の使用を必要と判断した場合や、市販薬にない効き目を目的とした処方も、免除の対象とされています。具体的な範囲は、今後国から出される正式な通知などで決まります。

市販薬との使い分けを検討する

軽い症状は市販薬で対応し、詳しい診断が必要なときは医療機関を受診する考え方が広がっています。OTC類似薬は市販薬と同じ成分のため、処方せんがなくても薬局やドラッグストアで買えるものが多い点も特徴です。対象の市販薬の購入費が年間で一定額を超えると、セルフメディケーション税制により所得税などが軽くなります。症状が長引くときや重いときは、早めに受診することが大切です。市販薬と受診のどちらを選ぶか迷う場合は、かかりつけの医師や薬剤師に相談すると判断しやすくなります。

OTC類似薬に関するよくある質問

OTC類似薬をめぐる新しい制度では、対象となる薬や人について細かな決まりが検討されています。現在処方されている薬が対象かどうかを早めに確認しておくと、今後の受診や薬選びに役立ちます。OTC類似薬について気になる点を、質問形式で解説しましょう。

自己負担が増える人と増えない人の違いは何ですか？

薬剤料の自己負担金が増えるのは、一部保険外療養の対象となる薬を、市販薬と同じ効能・効果で処方された人です。一方で、子ども、がん・指定難病の治療中の患者さん、入院中の患者さん、生活保護を受けている人は対象外となります。また、対象となる薬を市販薬にない効能・効果で処方されている人や、1年を通じて使用することが医療上必要と認められた人も対象から外れます。

今処方されている湿布薬や風邪薬はすべて対象になりますか？

対象となるのは、処方されている湿布薬や風邪薬の一部です。具体的には、成分・使い方・1日に使える最大の量が市販薬と同じ77成分が対象です。湿布によく使われるインドメタシン、ジクロフェナク、ロキソプロフェン、フェルビナクも77成分に含まれます。湿布などの外用薬は、原則として一部保険外療養の対象です。ただし、重症の変形性膝関節症などに対する使用は、令和11年（2029年）度末までの経過措置が設けられています。

子どもや高齢者も同じように自己負担が増えるのですか？

子どもと高齢者では、制度上の扱いが異なります。18歳になった後の最初の3月31日までの子どもは、成長の途中で必要な医療に配慮し、特別の料金の負担は対象外です。一方、高齢者は年齢だけで一律に対象外とはならず、通常の通院では追加負担が生じる場合があります。ただし、がんや指定難病の治療中の人、生活保護を受けている人、医師が長期の服用を必要と判断した人は、高齢者でも追加負担が免除されます。年齢ではなく、一人ひとりの病状に応じた配慮がなされる仕組みです。

まとめ

OTC類似薬とは、ドラッグストアの市販薬と成分や効き目がほぼ同じで、病院で処方される薬のことです。国での話し合いの結果、保険から完全に外すのではなく、引き続き保険を使える形で制度を整える方向で進んでいます。令和9年（2027年）3月ごろからは、対象の薬の薬剤料のうち4分の1を特別の料金として支払い、残りの4分の3には保険が使える見込みです。診察や検査の費用は、今までと同じく保険の対象となります。子どもや入院中の人など、特別の料金がかからない人の範囲は、今後の話し合いで細かく決まっていきます。普段使っている薬が対象になるかどうか、次の受診の際に医師や薬剤師へ気軽に聞いてみましょう。